年轻人的体检指南 03:你该掌握的自查手段

编注:本文为「体检指南」系列文章的第三篇,也是最后一篇,主要介绍一些比较方便进行的自查项目,供读者用于关注自身健康状况,以便及时就医。


大家好,我是致力于让没有医学背景的小伙伴能听懂医生在说啥的心内科 Leslie Pan。

本文是体检指南系列的第 3 篇,主要和大家简单地介绍一下能够自己在家完成的健康自查,一共 4 部分,按照自查的难易程度,分为自己看得到的自己上手摸/按得出的需要别人帮忙看/触的以及需要依靠一些小工具和家用医疗器械检测的。

温馨提示:全文 13000 字左右(取了个「指南」这么大的标题,不给大家整个一万字我都不好意思)。文章中每个小节的内容拓展起来都可以单独写篇万字科普,受限于篇幅和个人水平,这篇稿子既不可能穷尽所有症状,也无法将单一的症状或体征讲得足够清晰,主要目的是提醒大家留意自己身体传达的健康/疾病信号,有异常尽早就诊,有问题及时治疗。

我还想强调一下:

  • 自查不能代替体检
  • 要关注健康但不要过分焦虑,大家也不要每一个症状都对号入座。
  • 文中有一些展示症状体征的图片,有可能会引起不适观感,我们将一些可能引起不适的图像进行了模糊处理,并将未经模糊的原图附在图注超链接中,请酌情阅读

如果大家有格外感兴趣的而我没有写到的点,可以在评论区里告诉我,有机会的话可以展开来好好聊聊。

自己看得到的

我们在全身最容易观察到的,就是身体最外层的屏障——皮肤和粘膜。通过观察皮肤粘膜的颜色、弹性与紧绷程度、色素沉着、充血状态等特点,我们可以得到很多信息,为我们判断自己的健康状态提供线索,医生的查体也是通过观察体征寻找疾病发生的征象。作为没有医学背景的普通人,大家应该怎么去看皮肤和粘膜呢?下面我们按照部位或者特点来一个个说。

皮肤颜色

皮肤的颜色其实受很多因素的影响,美妆博主会拿出一张表来黄调白调分好几个度,今天我们要看的不是色号,而是健康程度,因此,皮肤颜色改变需要和自己健康时的状态比,这一点还是自己最清楚。皮肤整体的颜色与血管、血液供应、血液里的成分有很大关系,局部的颜色则与色素沉着、毛细血管有关。

发白——可能有贫血

贫血的人由于缺血皮肤粘膜会比较苍白,光看皮肤可能不大容易判断,我们可以观察一些血供丰富、皮肤菲薄的部位,例如眼睑、手掌、指甲、舌头等。如果拉开下眼睑(小盆友做鬼脸的姿势)发现本应红润的睑结膜变得苍白,嘴唇、手掌、舌头也没有血色,可能是贫血了。有的女性每月月经量很大,平时皮肤苍白又怕冷,还经常觉得没力气头晕,可以自己看一下上述几个部位,很明显的苍白的话最好还是去医院查个血常规。

动图截取自:YouTube: Pale Conjunctiva – A Sign of Anemia from Dr. Dave’s 411

如果只是一小块地方比其他地方白,大小不等,边缘还比较清楚,也有可能是汗斑或者白癜风,可以找皮肤科医生看一下。

发紫——可能是缺氧

专业术语叫发绀/紫绀,血液里的血红蛋白要被氧化后才会呈现正常的红色,而机体缺氧时,没有被氧化的血红蛋白太多了,会引起耳垂、嘴唇等皮肤较薄的区域呈现出紫色。依据病因不同可以分为中心性、周围性和混合性发绀

我童年有个同学有严重的先天性心脏病,嘴唇是紫的,经常蹲在地上喘气,二年级以后我就没能再见到她。她就是心脏疾病引起的中心性发绀。中心性发绀主要由肺部疾病、呼吸道阻塞、心脏疾病或血液中有变性血红蛋白引起,发绀可以出现在全身的皮肤、口唇粘膜甚至眼睛的结膜。

周围性发绀主要见于各种周围循环障碍性疾病,例如静脉淤血、肢体末端循环障碍的疾病(雷诺病)、外周动脉阻塞等,发紫的部位可广泛分布,也可位于局部,多出现于肢体末端,如手指、甲床、足、鼻子及耳廓等处

上图左为典型的中心性发绀,小朋友唇舌均发紫,同时双手末梢发紫伴杵状指(肢体末端组织缺氧等原因造成指甲根部体积的增大,状如鼓槌,压之如海绵状);右为甲床紫绀+杵状指与正常状态的对比。高清原图请点击 这里 查看。

如果只是嘴唇纯色偏深,既没有胸闷气喘、怕冷乏力的症状,也没有其它不适或身体其他部位的发紫,那可能是你涂了口红长期没有认真卸妆

发黄——黄疸(jaundice)或者胡萝卜素摄入过多

体检指南里我们提到了一个生化里的检测项目——胆红素,血液里的胆红素严重超标时会出现肉眼可观察到的皮肤黏膜发黄,先出现在眼睛的巩膜——也就是眼白,再高下去全部皮肤都会发黄。这种情况通常是肝胆出现了明显的病变了,一定要去医院。

当然,也有没有什么大病也黄了的情况。著名医疗剧《豪斯医生》里就有一集,豪斯医生上门诊,看着脸色发黄、一脸惶恐的男病人说「你有没有大病我暂时不敢肯定,但你老婆一定移情别恋了,你都变这么黄了她都没看出来?!」结果就是这个移情别恋的老婆敷衍病人的三餐,老给他吃胡萝卜,导致他血里胡萝卜素含量超标了。但这种黄一般先出现在手掌脚底,不太出现在眼白。

因此如果发现自己的眼白黄的厉害,赶紧去看肝胆外科。

局部区域发黑(色素沉着)

黑色棘皮症

几个月前吃播 up 主泡泡龙去世引发了网络上一小段时间热议,网友发现以前视频评论里就有人提醒 up 主,脸上出现的黑斑很像黑色棘皮症,建议 up 主不要总是暴饮暴食,最好去医院查查有没有糖尿病,但遗憾的是这条评论没能引起泡泡龙的重视。

这里提到的黑色棘皮症是一种经常出现在肥胖者身上的皮肤病变,常常出现在皮肤褶皱处,例如腋下、腹股沟、脖子等部位,局部皮肤增厚、毛囊角化过度,出现鸡冠皮样凸起,色素沉着发黑,表面看起来是绒毛状。

高清原图请点击 这里 查看。

皮肤黑色素瘤

我们身上最典型的黑色素沉着的地方就是色素痣了,痣本身没有什么特别的,不过有极少数的色素痣会恶变成皮肤黑色素瘤,考虑到这个肿瘤恶性程度比较高,有必要提醒大家注意一下。

高危人群包括有以下特征的:严重的日光晒伤史,皮肤癌病史,肢端皮肤有色素痣、慢性炎症,及其不恰当的处理,如盐腌、切割、针挑、绳勒等。视诊则是早期诊断皮肤黑色素瘤最简单的手段。

早期恶变的症状有 ABCDE 五大特点:

  • Asymmetry:不对称,色素斑的一半与另一半看起来不对称。
  • Border irregularity:边缘不规则,不像正常色素痣那样有圆形或椭圆形的光滑轮廓。
  • Color Change:颜色改变,正常色素痣通常为单色,黑色素瘤则颜色更浑浊,还会有棕、褐、蓝、粉、黑、白等多种颜色。
  • Diameter:直径更大,色素痣直径超过 5mm 或明显长大时要注意,对>1cm 的色素痣最好去看皮肤科,看看要不要做活检评估。
  • Elevation:隆起,一些早期的黑色素瘤,整个瘤体会有轻微隆起。
图片来源:https://www.aimatmelanoma.org/

皮下瘀点瘀斑

相信大家都摔倒过吧,有时候摔倒的地方会秃噜皮,没破皮的地方可能会肿起来、变成青紫色,其实就是外伤引起的皮下出血。这里我们要讲的是没有外伤的情况下,自发出现的皮下出血,由此引起皮肤或粘膜出现紫红色的病变。一般根据直径大小可以分为几种:2mm 以下为瘀点,3-5mm 为紫癜,5mm 以上为瘀斑,这些皮下出血意味着血液从血管里跑出来了,往往提示造血系统、凝血功能或者各种原因引起了毛细血管通透性的问题,可能是血小板减少、凝血功能障碍或者血管性炎症疾病等

上:Petechiae – 瘀点,Purpura – 紫癜;下:双侧手背、手腕及部分区域可见大面积紫色瘀斑(Ecchymosis)。注:图片仅作示例用,真实个体的临床表现可能有差异,请勿自行下诊断。高清原图请点击 这里 查看。

如果发现自己皮肤上有成片的红色或紫色的斑点,并且压之不褪色,需要引起重视,去血液科挂号看看。

浅表静脉曲张

静脉曲张很多人可能听过这个名词,但未必清楚这是个什么问题。

简单来说,静脉是组织内气血交换之后将富含废料的血输送回心肺系统重新充氧的管道组织,和动脉血的流动方向刚好相反,是从末梢流回中央的,在下肢血流就必须要克服重力从下往上走。这时需要两个条件以确保静脉血单向的方向,第一是肌肉收缩和心脏泵功能提供足够的动力,第二是静脉有结构完好的瓣膜,在血液上行时打开允许其通过,但下行的血流不能回到下方,起到单向阀的作用。

但在先天瓣膜发育不良、长期静脉压力过高损坏静脉瓣等情况下,静脉血受重力影响向下,又没有瓣膜挡住血流,这时血流会从深静脉流回浅表小静脉,积压瘀滞,把小静脉憋得迂回(曲)肿大(张)了。

浅表静脉曲张可以有以下几种表现:轻的会有毛细血管扩张或蜘蛛网样静脉曲张,看起来像青紫色的丝状,常出现在大腿靠外侧的部位,小腿脚踝内外也可能会有扇形排列的毛细血管扩张;继续发展会看到直径 ≥3mm 的曲张静脉;出现下肢水肿时一般已经达到 3 级,水肿可能不对称,常发生在脚和脚踝部位,进展时也可蔓延至腿部。随着病程增长,静脉淤血加重,渐渐出现静脉曲张性湿疹(又称淤积性皮炎),静脉压力日益增加,毛细血管破裂后导致血液成分外渗,代谢后产生色素沉着;由于静脉高压淤血,患处局部抵抗力下降,稍有损伤或感染都可能引起经久不愈的溃疡

图片来源:alamy.com,高清原图请点击 这里 查看。

静脉压力增高是发生静脉曲张的原因之一,而下肢静脉血回流不畅则会导致静脉压力增高。如果发现自己存在轻度的静脉曲张,那么就要避免以下几种影响静脉回流的生活方式:

  • 避免体重过大
  • 避免穿太紧的袜子(这里不是指加压袜)、束腰带、吊带袜
  • 避免穿高跟鞋(会影响小腿肌肉收缩——静脉血回流的动力)
  • 避免久坐或久站,要经常变换姿势,并注意活动腿、脚趾来收缩小腿肌肉
  • 不要跷二郎腿

如果发现有类似于图上的严重静脉曲张,那就别等了,赶紧去挂个血管外科的号吧。

黄色瘤与脂性角膜弓

为什么单独说这个呢?这两种表现是家族性高胆固醇血症(FH)的特征,而由于顽固的、常规降脂药难以控制的高胆固醇血症,FH 患者常常在 35 岁以后就出现严重的动脉粥样硬化表现,即冠心病、肾动脉狭窄等,我就曾收过 39 岁第二次心梗住院的 FH 患者。

这种黄色瘤多出现在肘关节、膝关节背侧、手部、跟腱、眼睑等部位,通常呈淡黄色,质地坚硬,无痛脂性角膜弓则是在角膜周边出现的弧状类脂质沉积

图片来源:a,d: Researchgate; b,c: http://screenprofh.com/,高清原图请点击 这里 查看。

如果在这些典型的部位看到黄色瘤,在黑眼珠靠下位置看到一道浅色弧,需要高度怀疑家族性高脂血症,一定要去心内科就诊,查一下血脂,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。(血脂分析拓展内容请阅读体检指南 01

排泄/分泌物的性状

除了我们周身的皮肤和粘膜外,能够用肉眼就进行观察的还有排泄/分泌物的性状。

尿液

正常人白天平均排尿 3-5 次,夜间排尿 0-2 次,每次尿量 200-400ml。

排尿次数超过正常的话称为尿频,尿急则指的是一有尿意就需要立即排尿,常由于无法控制出现失禁,同时每次尿量比正常的少,甚至有尿意无尿液。尿痛则是指排尿时刺激到病变的地方引起的尿道、小腹以及会阴部的刺痛或灼痛等不适感。尿频、尿急和尿痛并称为泌尿系症状三剑客(划掉)尿路刺激征。最常见的引起尿频、尿急和尿痛症状的就是感染。大家知道尿液是从肾脏产生,经过输尿管输送到膀胱贮存,然后经尿道排出的,因此,泌尿系这些器官组织中任何一个有感染了都会引起尿路刺激征,例如肾炎、输尿管炎、膀胱炎、尿道炎,甚至这些器官毗邻的部位,例如肠道、女性的输卵管子宫和阴道、男性的前列腺及外生殖器等,有感染时也可能会引起尿道刺激症状。其他可能的原因还有结石以及上述部位的肿瘤等。当然,喝水喝多了也会尿频,但是正常时不会有尿急和尿痛症状的,因此有类似不适时还是要去医院看看。

正常人 24 小时尿量为 1L-2L,如果 24 小时尿量少于 400ml,为少尿,多于 2.5L 为多尿。尿的太多不好,太少也不好。

前面也给大家讲过身体形成的尿液分两步,第一步血流经过肾小球,第二步肾小球进行过滤,好东西留血里坏东西进入肾小管,第三步肾小管再进行尿液浓缩,第四步从输尿管、膀胱至尿道排出,影响这个过程中的任何一步都会影响尿量。例如心功能差、肾炎、输尿管结石梗阻等等。因此,除了确定自己喝水的量特别少/特别多之外,发现自己尿量变化明显的时候也要去医院看。

除了排尿的频率、不适和量之外,还要注意的是排尿的性状。正常尿液为淡黄色至黄褐色,进食胡萝卜、甜菜根、红心火龙果等富含色素的食物可能会一过性地改变尿液颜色。如果连续多日观察到尿液颜色改变,并且并未进食什么特殊的食物,那么需要考虑是不是某些疾病造成的。

  • 色红,如同洗肉水样,可能是血尿,最常见的病因就是泌尿系结石、感染、各种肾炎肾病和肿瘤;
  • 深黄色,需要怀疑肝胆问题,可以看一下上面提到的皮肤和眼白有没有黄染。在服用了复合维生素 B 、核黄素、呋喃类杨武后也会出现这样的颜色。
  • 其他不太常见的颜色包括红酒色、酱油色(阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血)、乳白色(丝虫病)等等就不细说了,这样明显地偏离正常再不去看病就说不过去了吧。

还有一个特性是泡沫多,往往提示尿蛋白含量过高,是肾病的标志之一,当然剧烈运动后、高温和受寒之后也可能出现蛋白尿。

粪便

为什么要关注便便?

我死党的老爸之前自己发现大便变细了,快小半年了一直不当一回事儿,好不容易被我死党生拉硬拽去做了个肠镜,结果发现了一个巨大息肉,病理一报「原位癌」,幸好发现得早。

而黑便往往是消化道出血患者早期的主要表现,最常见的原因是胃溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等病,是需要住院治疗的——这就是关注排便的意义。

体检指南 02 个性化筛查篇 提到:

大肠癌高危人群的首要特征就是 40 岁以上有两周肛肠症状(大便习惯改变如便秘、腹泻等); 大便形状改变(大便变细);大便性质改变(便血、黏液便等);腹部固定部位疼痛的人群。

关注排便习惯、粪便形状就是给自己加了个「大肠癌预警器」。

首先大家要知道什么样的粪便是正常的,下面是非常生动形象的布里斯托大便分类,第一型和第二型表示有便秘,第三型和第四型是理想的便形,尤其第四型是最容易排便的形状,第五至第七型则有腹泻的可能。看表对号入座判断自己的大便形状,也要注意和自身的常态进行对照。

图片来源:https://www.douban.com/note/336437556/

腹泻大家估计都不陌生,临床定义是一天内排便超过 3 次,量>200g,以及性状改变(粪质稀薄如第 6、7 型),需要同时满足 3 个条件。依据病程不同可分为急性腹泻(2-3 周内)和慢性腹泻。

急性腹泻最常见的就是急性胃肠炎,这个我之前在某乎上有一个超过 5000 字的回答,包括腹部解剖、腹痛之后如何判断可能是什么问题、腹泻在家如何处理等问题,感兴趣的小伙伴可以拓展阅读一下。(急性肠胃炎是一种怎样的体验? – Leslie Pan的回答)。

强调一下:

急性腹痛可能的疾病特、别、多,除了症状只有轻中度的呕吐和腹泻(

除了急性腹泻之外,还有慢性腹泻,病程持续 4 周以上,常超过 6-8 周。这种情况就比较复杂了,有可能是肠道存在慢性的感染(细菌、真菌、寄生虫都有可能),有可能是肠道有消化和吸收功能障碍,也可能是肠道的炎症性疾病(比如安倍晋三得的溃疡性结肠炎就是其中的一种),甚至有可能是大肠癌、肠淋巴癌等肿瘤。因此,腹泻 3 周以上千万不要大意,赶紧麻溜地去医院消化科挂号。

除了形态之外,颜色也是判断健康与否的重要标准。健康的粪便通常是棕黄色,这个颜色主要来自于肝脏代谢产生的胆红素,如果存在胆汁合成异常或胆道梗阻使得胆红素无法进入肠道,粪便就会呈现出灰白色/白陶土色。

另外需要关注的一点就是大便里面有血,血便按照出血的明显程度可以分为粪便隐血阳性、黑便和便血。

  • 粪便隐血:出血量小肉眼可能看不出来,但粪便隐血检查可以检测出。这项检查在大肠癌的筛查里也有提到,一般认为出血量>5ml 即可引起阳性,一般消化道的恶性肿瘤血供丰富、质脆易出血,因此可以通过粪便隐血进行简单筛查。
  • 黑便:看到黑便需要警惕上消化道出血,多是中、上消化道少至中量出血。一般超过 50ml 才会形成黑便,这种情况下粪便往往形似柏油,黑黑亮亮的,有血腥味,黑是因为血红蛋白与胃酸作用形成的酸化正铁血红蛋白再与肠道内硫化物结合形成了硫化亚铁。当然也不绝对,下消化道出血/粪便在肠道滞留太久后排出,也会呈黑色。进食铋剂、铁剂、某些中药后粪便也会着色呈黑色,但一般无光泽;吃了动物血、猪肝、巧克力制品等也会大便发黑,但没有血腥味。
  • 便血:一般下消化道有问题可能性更大,颜色红,量少仅手纸上少量,或粪便外少许,也有肛门滴血者,这种情况肛门、肛管疾病居多;如果血液与粪便混在一起排出,可能呈酱红色或咖啡色,出血量大时甚至可排出大量鲜血,这种情况的成因就更为复杂了,可能的情况包括溃疡性结肠炎、痢疾、结直肠癌等,建议赶紧去看消化科。注意排除红心火龙果等含有大量天然色素的食物。

月经与白带

上一篇我们聊到了乳腺癌和宫颈癌,这次我就和我派读者中 20% 的女性聊一聊,如何通过观察月经和阴道分泌物来判断自己是不是要去医院看看。(不感兴趣的男性读者可以选择性跳过本节,或者学完了之后找自己对象显摆一下

关于月经,我们需要关注月经周期是否规律、持续时间、经量以及伴随症状(如痛经与否、疼痛部位、性质、起止时间等),过了青春期月经初潮后 5-7 年之后,健康成年女性的月经周期通常是规律的,是生殖功能成熟的标志。为了防止有某些女生真的不知道,说一下 1 个周期是指从出血第一天开始算,到下一次月经的出血第一天之间间隔的时间月经周期 21-35 天内都算正常,出血期一般 2-8 天,出血量 20-60ml,超过了 80ml 就算月经过多了。

说来好笑,学妇产科的时候这些数据都是要背的,但没有人告诉我们该怎么去判断「多少算多」,也不会真的有人拿个量筒给自己统计吧?我搜来搜去没有搜到统一的、确切的信息,就自己算算,不够严谨,仅供姐妹们参考。

用最常使用的卫生巾来计算,国标是有规定卫生巾吸水倍率要 ≥7 倍的。计算公式如下:

一片日用卫生巾约 6-10g,那么 7 倍吸水即可吸收 42-70g 血。即如果你的月经出血将吸水倍率为 7 倍的卫生巾完全浸透,依据血液 1.06kg/L 的密度,一张卫生巾就对应约 40-66ml 的出血量(如果卫生巾更能吸水则更多,有测评最高有 20 倍的)。依据我的个人经验,一般「浸透整张卫生巾」只会出现在出血量太多太快甚至都来不及去厕所的情况,单次就有 40ml 以上的出血量,那一个月经周期里有这么 2 次就大抵意味着月经过多了,建议去妇科看一看了。

为什么要注意这些呢?因为阴道流血是妇科疾病中最常见的主诉之一,但需要排除这个出血是不是正常月经,这个就得靠女性自己提供正常月经信息来提供判断依据了。不同的出血特点对应不同的问题,例如接触性出血有宫颈炎、宫颈息肉、宫颈癌的可能,没有周期的长期无规律持续阴道出血往往意味着恶性肿瘤。

白带是一个常常会听到的名词,是由阴道粘膜渗出液、宫颈管及子宫内膜的腺体分泌液混合而成的,正常情况下是呈白色稀糊状或蛋清状、粘稠少量无腥臭味的液体,自己观察时需注意液体量、性质、颜色和气味。虽然叫白带,但实际上在经期前后 2、3 天,由于子宫充血,阴道分泌物会增加,黄体功能不足时颜色会略带黄褐色。这些情况是正常的,那什么情况是异常的呢?

灰黄色或黄白色泡沫状——滴虫阴道炎;豆渣样或凝乳块状——霉菌性感染;灰白色匀质鱼腥味——细菌性阴道病;黄绿色脓性白带——细菌感染;水样白带———淘米水样伴恶臭需警惕晚期癌症,黄红色水样需考虑输卵管癌……

但只凭简单的外观判断是无法明确诊断的,还是那句话,发现异常了赶紧去医院。

自己上手摸

脉搏与心率

首先解释一下,脉搏和心率不是同一个东西,不过大多数人的脉搏和心率是一致的。脉搏产生与心脏的泵血有关,血液在血管中随着心脏搏动流向全身,心脏收缩和舒张时对血管产生的压力是不同的,血管内容积也有所变化,这些变化引起血管的搏动。因此对于大多数人来说,脉搏可以反映心跳,我们可以从脉搏中获得关于心率的 2 项信息:频率和节律。

但在某些疾病状态下心脏完成一次收缩但泵血量减少以致于无法引起血管的有效搏动时,心率会大于脉搏。例如多数心房颤动的患者,房颤患者的心跳节律不由窦房结这个司令部发出来,而是心房自己随心所欲地乱跳,因此一般房颤的心跳「绝对不齐」,这个乱来的节奏传到负责泵血的心室后不是每一次都能产生有力的收缩、泵出足以产生脉搏的血液,脉搏也就很乱。(这个病理特点也是某些智能手表进行检测的基础,只是房颤并没有这么简单,后面我会单独开一篇讲讲可穿戴设备对心律失常的检测。)

用手指在手腕靠近大拇指方向(即桡侧)找到搏动最明显的地方,可以进行脉搏计数,通过连续数 30 秒的脉搏数量 *2 可测得一分钟的脉搏,如果有异常搏动则最好计满 1min。动图截取自:YouTube: Clinical Skills: Pulse assessment from Oamosis

频率

正常成人的静息下心跳频率为 60-100 次/分,运动员可能会低于60 次/分,新生儿正常心率是 120-140次/分,2-3 岁时 100-120 次/分。由于心率受运动影响较大,在自测心率(以及去医院做心电图)时需要注意最好坐下静息 5-10 分钟后再做。正常人在情绪激动、饮酒、摄入较多咖啡因后也会出现心率超过 100 次/分。

如果突然有心慌发作,脉搏一测在 160-250 次/分,突然又自己停止,常常是阵发性室上性心动过速,多是由于心跳传导过程中出现了「短路」引起的。这种心动过速如果持续时间短的话不会有生命危险,但如果心率特别快,心脏不能正常完成收缩舒张的功能时,就有可能会引起有效循环血量不足,导致休克。因此,有突发突止的心慌且脉搏 160 次以上时,要去医院看一下,最好能捕捉到症状发作时的心电图以供诊断。确诊后如有适应证可以考虑通过射频消融术将「短路」的地方打掉(有一定概率会复发)。

节律

一般正常的心跳节律都很规整,不需要你给它打拍子,这比我的节奏感好多了,偶尔有人心电图做出来有窦性心律不齐,问题不大,就是你的心跳司令部的节奏感没有别人好。

如果偶尔摸到漏了一拍,可能是早搏,相当于心跳抢了一拍,抢拍之后会有个代偿的间歇,就像唱歌抢拍后等到节拍对了再进。如果只是偶尔发作一次影响不大,如果总是摸到漏跳,心慌也明显,最好还是去医院做个心电图看看比较好。

如果摸到脉搏停了2秒以上,这种情况一定要去做一个动态心电图,记录24小时的长时程心电记录来判断有没有心律失常。

乳腺

乳腺自检是女性在家中就可以定期完成的零成本乳腺癌筛查,通常是看和触摸相结合,最好每月检查一次,没有绝经的女性应选择月经来潮后 3-7 天检查,绝经后女性则建议选择容易记住的日子,例如每月的第一天。

看主要依靠镜前观察,对着镜子,先将两手下垂于身体两旁,再将上肢慢慢的上举过头,主要看乳房的任何改变,如乳房的轮廓、有无肿起部分、有无皮肤微凹或乳头的内陷,接着双手叉腰,转动上半身,观察两侧乳房是否对称,尤其是在姿势变换时。

图片来源:hervycta.in

触摸自查则可以在洗澡时和平卧时进行,洗澡时检查乳房最适合在皂水尚未洗去时,此时手易在潮湿润滑的皮肤上移动,将摊平的手轻柔的移动,检查每一侧的每个部分。平卧检查时,在检查一侧时最好在肩胛下垫个毛巾,再把同侧的手放在头后,这样能使乳房组织更均匀地摊在胸部。

大体手法是手指放平,使用食指、中指和无名指三指的指腹进行触诊,用右手查左乳,左手查右乳,以乳头为中心逐渐移动检查。检查开始于乳房的外上方,右乳依顺时针方向,左乳依逆时针方向,由上至下也可;外围至中心逐渐移动至少向心 3 圈直至乳头,要感知乳房内有没有肿块、硬结或增厚。最后再用两指轻轻挤压乳头观察有没有液体溢出,有液体的话需要观察是澄清的还是浑浊的,是微黄、乳白还是血性的。还需要注意的是腋窝也不要忽视。

卧位的乳房包块自查示意。动图截取自:YouTube: What are the steps to follow for breast self examination? From Modasta Health.

如有乳头溢液,应观察是澄清的还是浑浊的,是微黄、乳白还是血性的。一旦发现,应立即就医。

水肿

水肿这个词大家也不陌生,站了或走了一天后,有的人会出现小腿涨涨的感觉,这种情况通常是正常的,睡觉的时候把脚垫高一点促进血液回流的话会缓解。但我们要讨论的是病理性的水肿,通常可以按压小腿前面靠内的地方,也就是肉最少、最靠近骨头的地方,用手指按压 3-5 秒,如果手指拿开后出现了凹陷,就是凹陷性水肿;如果眼皮、锁骨上方、和小腿前内侧、手背脚背明显肿了,但按压没有凹陷,则属于黏液性水肿,是甲状腺功能减退(即甲减)的典型体征。

发现有这种病理性的水肿了,甭管是哪一种,都得去挂个号了。如果是一只脚肿,另一只脚正常,去挂血管外科;如果是黏液性水肿,去挂内分泌科;如果是从两条腿开始肿起来,而且是对称的,去挂心内科;如果下肢肿了之后肚子开始肿,去挂消化内科/肝胆外科;如果是从眼皮开始肿,随后到脸和全身,去挂肾内科。

别人辅助自查脊柱疾病

脊柱问题估计是我派读者非常熟悉的话题了,在我拖稿的过程中新的一期会员通讯(2021-07-15)专门出了一期性感的脊柱,有骨科医生的科普和很多作者的亲身经验,安利给大家。

我今天讲的内容可以成为一个小小的补充,内容刚好没有太多重复。

由于脊柱长在我们身体的背侧,要评估脊柱的健康情况除了依靠自己的症状判断外,往往需要一个小伙伴的协助。下面就和大家介绍几个最简单实用的查体操作。

看一看,判断脊柱侧弯

脊柱侧弯,即脊柱侧凸(scoliosis),没有脊椎退行性变那么常见,是一类没有特别得到大众关注的疾病。scoliosis 在希腊语中意为「弯曲」,正常人的脊柱从背后看是直的,也就是说从枕骨结节到骶骨棘的所有脊柱棘突成一条直线。如果脊柱向左或向右偏离了这条中轴线,并超过 10°,即称为脊柱侧凸。

左、中为正常的脊柱,背面观可见从上到下是笔直的;右为脊柱侧弯,可见脊柱向右侧凸出,并伴两肩及骨盆左右不对称。图源:Mayo Clinic。

脊柱侧凸是一种病理状态,当脊柱的一段或几段出现侧方弯曲,可逐渐加重,不仅会累及脊柱胸廓、肋骨、骨盆,严重者可影响到心、肺功能,甚至累及脊髓,造成瘫痪,因此越早发现和治疗就能越好地预防严重畸形的发生。造成脊柱这种病理状态的原因很多,有先天性的、神经肌肉性疾病造成的以及找不到原因的特发性的,而找不到病因的占 90% 以上,男女比例为 1:2~1:7,在青少年中的发病率为 2%~4%,青少年儿童的脊柱侧凸都是由父母在孩子洗澡或是衣服穿着较少时偶然发现的。

这里介绍一下简单的肉眼观察的方法。

脱去上衣、暴露背部,自然直立状态,双手下垂,请别人从背后观察:两侧肩膀是否高低不一,两侧肩胛骨是否对称,腰部距离双臂间距最宽的地方是否一致。再向前弯腰,双手自然下垂,请别人目测一下背部是否有高低不对称。

动图截取自:YouTube: Postural Screening Exam for Scoliosis – Boston Children’s Hospital.

如果发现上述肉眼观察有类似于动图中的多处不对称表现(尤其是观察到家中小朋友有类似表现),建议去医院骨科(脊柱外科)拍个全脊柱的正侧位片看看。

敲一敲,发现脊柱问题

腰酸背痛是当代年轻人伏案工作后的常见问题,当你按压自己脊柱两旁的肌肉发现有疼痛时,常常是急性腰背肌劳损所致——压痛一般反应病变较浅。

另外还有一种间接叩击法,你自己坐好后让小伙伴把左手放在你的头顶,右手握拳叩击左手,正常人不会有脊椎的疼痛,如果脊椎有病变,那么受损的部位就会在叩击时产生疼痛,多见于椎间盘突出、脊椎结核和骨折等情况

这项操作的注意点在于要找一个跟你关系不错的小伙伴,以防止自己的头被挟私报复(不是。

动图截取自:YouTube:西医实践技能第 5 讲:脊柱、四肢检查

4⃣ 4 字试验——发现骶髂关节问题

有的小伙伴可能会问:骶髂关节在哪儿?

骶骨是组成脊柱的 26 块骨头之一,与髂骨一样是骨盆的重要组成部分,骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状关节面相对而构成,两块骨头嵌合紧密,并且周围有很多韧带,活动度很小,只有 1-3mm。骶髂关节大体位于身体后部、臀部上方,左右各一,主要作用是支撑体重、缓冲身体活动带来的震动与负荷,以及传递左右下肢的力量。

为什么要讲这个关节呢?主要是因为腰背痛确实很常见,但与退行性变或肌肉劳损引起的腰痛相比,有一种疾病在早期也是以腰背痛为主要症状,如果不重视早期识别和治疗,晚期整个脊柱都会僵硬、融合,形成永远面朝黄土、不能抬头看天的畸形。这种疾病就是强直性脊柱炎。

一张经典照片展示了强直性脊柱炎在 26 年里不断进展的过程。1957 年,患者胸椎后凸变得明显,正常的腰椎前凸丧失,髋关节和膝关节有早期屈曲挛缩。 在接下来的 2 张照片中,脊柱的进行性强直,髋关节和膝关节的屈曲挛缩也逐渐增加。图源:Yohan Robinson. Spinal fractures related to ankylosing spondylitis – Epidemiology, clinical outcome and biomechanics.

强直性脊柱炎,就是天王周杰伦和戏骨张嘉译老师得的病。这是一种慢性炎症性全身性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节,部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎,还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。据初步调查,我国强直性脊柱炎的患病率约 0.1%~1.6%,男性患病率比女性高(2-3 : 1),且女性发病较缓慢且病情较轻。强直性脊柱炎发病年龄通常在 13-31岁,高峰发病年龄为20-30岁,40岁以后及8岁以前发病者少见,高发期可能正是本文部分读者所处的年纪,而我身边就有 2 名同龄男性确诊、1 名疑诊,于是我想稍微多聊两句(也可以再给我自己挖个坑以后慢慢填)。

强直性脊柱炎患者一开始会感到腰背部或腰骶部不适或疼痛,晨起、久坐或久站之后加重,伴僵硬感,但活动后可以缓解,这个表现使得这个症状更易被忽视,也许等到疾病逐渐上行至胸椎颈椎、整个脊柱变得像竹子一样僵硬的时候才会去就诊,这时显然有些晚了。诊断标准中有一条非常重要,就是腰痛、僵持续 3 个月以上并且休息不能缓解、活动后可改善,因此,如果有好几个月一直有类似的晨起腰背痛、晨僵症状,一活动就好一些了,记得一定要去骨科看一看,根据医生的判断看要不要拍个 X 线片或磁共振来进一步评估。

由于 90%以上的强直性脊柱炎患者早期都会累及上文提到的骶髂关节,因此除了根据腰痛症状判断外,自己在家也可以通过评估骶髂关节是不是有问题来促使自己做出要不要去医院看的决定。一个简单的方法就是本节小标题所说的「4 字试验」。( 膝盖或髋关节有伤的人不能做)

具体做法:患者仰卧,一条腿伸直,一条腿膝关节弯起来并把脚跟放在另一条腿的膝盖上,这时请你的小伙伴配合,一手按压弯曲的膝盖,另一手压伸直的腿那侧的骨盆,如果弯的腿那一侧的骶髂关节有疼痛就是阳性的,再以同样的方法检测另一条腿。

阳性意味着骶髂关节病变,但并不等同于强直性脊柱炎,结核、致密性骨炎等疾病也会影响骶髂关节,4 字试验阳性意味着你该去医院就诊了,剩下来的诊断和治疗还是交给医生吧。

动图截取自:YouTube: Cervical Spine Examination from FIFATV

直腿抬高试验——识别腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症是指由于突出的椎间盘组织刺激和(或)压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征,表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等,典型临床症状是腰部疼痛伴同侧下肢的放射痛,且以腿痛为主。

A. 腰椎第 4-5 节段椎间盘突出,B:左为正常,右为椎间盘突出压迫神经根,C:腰椎间盘突出的分期,D:为典型的磁共振表现,右白色箭头指向突出的椎间盘。图片来源:Percutaneous Endoscopic Lumbar Spine Surgery for Lumbar Disc Herniation and Lumbar Spine Stenosis: Emphasizing on Clinical Outcomes of Transforaminal Technique.
动图截取自:YouTube: Lumbar Disc Injuries and Treatment from Hartford Healthcare

做直腿抬高试验时,神经根处于半固定状态,正常情况下,脊神经贴在椎管前壁可上下牵拉活动 2-8mm,但腰椎间盘突出时被压迫的神经根由于受压迫/刺激产生缺血性水肿,受刺激的神经根在被牵拉时可出现根性的疼痛,所以,直腿抬高试验阳性表示椎管内神经根受到压迫或者刺激,最常见的原因就是椎间盘突出压迫神经根。

具体操作:平躺下,双腿自然伸直,你的小伙伴一手握住踝部,另一手置于大腿前部,使膝关节保持伸直,抬高至一定的角度,若在髋关节未达到正常的最大屈曲角度(80°-90°)的时候你就已经有腰部及下肢疼痛或者抬高后有阻力时就是阳性,注意,典型的阳性需要有大腿后侧、小腿外侧伴足背直达脚趾或踝部、跟部的疼痛,只有腰痛不算阳性,如果在抬高 30°以前就出现疼痛,说明腰椎间盘突出处在急性期,神经根周围有严重水肿,记录此时腿与床面的角度、疼痛的性质和起始部位。有阳性的就不要想着「休息几天就能好」了,赶紧去看骨科!

动图截取自:YouTube: Hip Joint Examination – OSCE Guide from Geeky Medics

家用工具

体重计、卷尺和体脂测量尺

一台体重秤、一把卷尺就可以给你提供健康数据,必选项目是身高、体重、腰围和臀围,可选的则包括胸围、颈围、上臂围、下臂围、大腿围、小腿围和皮褶厚度。

根据身高和体重,我们可以计算体质指数(BMI),BMI=体重/身高²(单位:体重 kg,身高 m)。BMI≥24 kg/m² 且<28 kg/m² 为超重,BMI≥28 kg/m² 则为肥胖。

与超重和肥胖有关的疾病很多,这里有 3 个概念:相关疾病前期、相关疾病以及相关疾病重度并发症,我简单列一下(以提醒大家为了健康要注意体重管理),大家结合体检指南前两篇巩固一下。

超重或肥胖相关疾病前期血压正常高值、血脂边缘升高、糖尿病前期、高尿酸血症等。

超重或肥胖相关疾病:2型糖尿病、血脂异常、高血压、 冠状动脉粥样硬化性心脏病、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、女性不孕、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、痛风等。

超重或肥胖相关疾病重度并发症:心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、糖尿病慢性并发症(视网膜病变,肾功能不全:肾小球滤过率 <60ml/1.73 m² )、肝硬化、肥胖相关性癌症等。

超重和肥胖也是有分期的,一般分为 4 期,下面贴一下《超重及肥胖人群体重管理专家共识》里的体重管理治疗建议。

希望大家知道,管理体重有时并不是单纯依靠「自律」或者「意志力」就能完成的事,有的超重和肥胖是疾病的继发表现之一,因此也不必太过苛责自己,如果自己努力之后发现效果不佳、或是不确定自己制定的体重管理方案是否科学合理的话,建议去大型公立医院的营养科或内分泌科门诊 寻求专业指导。

中心性肥胖则以腰围为判定依据,可参见下表。

血压计

关于高血压的内容更多请参考这篇 年轻人如何远离高血压

「中国高血压健康管理规范」建议,家庭自测连续监测 5-7 天,平均血压 ≥135/85 mmHg,可诊断为高血压。具体操作上可注意:

  • 推荐上臂式电子血压计,电子的就可以。
  • 时间上建议早晨起床后 1 小时内,或晚上睡前。早晨测量的话,要在吃早饭和降压药物前、排尿后,测量静息下的坐位血压。
  • 测量血压时,至少测量 2 次,间隔 1-2 分钟,若差别 ≤5 mmHg,则取 2 次测量的平均值;若差别 >5 mmHg,应再次测量,取后 2 次测量的平均值。初诊高血压或以前发现血压高正在调整降压药物期间,建议连续自测家庭血压 7 天。如平时血压控制平稳,建议每周自测血压 1-2 天,也没有必要天天测,徒增焦虑。

上面的那篇文章侧重于吓唬大家(不是)讲高血压的危害,关于诊断和治疗聊得不多,这次就再拓展一点,再讲一下高血压的分级和危险分层。

依据《2020 国际高血压学会全球高血压实践指南》,对于成年人来说,高血压定义为非同日多次重复测量后,诊室收缩压 ≥140mmHg 和/或诊室舒张压 ≥90mmHg。仅 1 次就诊时测出血压高一般医生不会轻易下高血压的诊断,确诊需要测量 2-3 次诊室血压,通常间隔 1-4 周,结果均 ≥140/90mmHg 提示高血压,最好是如上述引文中描述地那样进行一段时间的稳定诊室外监测。

但指南将正常血压界限调整为 130/85mmHg,收缩压 130-139mmHg 和/或舒张压 85-89mmHg 之间则为正常高值血压, 因此达不到高血压的标准但血压超过 130/85mmHg 的小伙伴就要注意调整自己的生活方式了。

结合相关危险因素可以对高血压患者的心血管病风险进行分类,危险因素包括:

  1. 高血压介导的靶器官损害 :包括左心室肥厚(HMOD)、中重度慢性肾脏病(CKD)及其他检查方法发现的器官损害。有任何一项,不管血压多少都是高危。
  2. 合并高血压之外的临床疾病:包括既往确诊的冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周血 疾病、心房颤动、CKD 3 期及以上。
  3. 其他危险因素:我再贴出来,强调一下,有 3 个及以上的危险因素的高血压患者也是心血管病高风险者。
    • 年龄>65 岁
    • 性别:男性>女性
    • 心率>80次/min
    • 体重增加
    • 糖尿病
    • 高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)/甘油三酯
    • 心血管疾病家族史
    • 高血压家族史
    • 早发性更年期
    • 吸烟
    • 社会心理因素或社会经济因素

指南依据推荐,对于所有高血压患者,生活方式干预均作为一线推荐,包括膳食调整(如减少盐、 饱和脂肪酸、反式脂肪酸等摄入,食用健康食品,适当饮用健康饮品)、戒烟限酒、规律运动、减轻压力、控制体重、减少在低温和空气污染环境中的暴露等。对于缺少循证医学证据的保健品或其他治疗方法需慎用。

写在最后

以上就是体检指南系列目前的全部内容啦,希望能给读者提供简单又充分的健康知识,如果能有所帮助就再好不过了。

感谢读到这里的你,因为有你的每一次点击和充电才有了我更新的意义,也希望关注健康的你和家人都能收获健康。

非常感谢责编北鸮给予的充分信任和「不催稿之恩」。

参考资料

  • 实用内科学,第 14 版
  • 临床诊断学,八年制第 3 版
  • 黑色素瘤诊疗规范(2018年版)
  • 家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识,中华心血管病杂志 2018 年 2 月第 46 卷第 2 期
  • 超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准,中华健康管理学杂志,2018
  • 中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南,中华医学杂志 2019 年 10 月 22 日第 99 卷第 39 期
  • 实用静脉曲张治疗学,梅家才等主编,南京:东南大学出版社,2017.11
  • CEAP classification system and reporting standard, revision 2020
  • 妇产科学,八年制第 3 版
  • 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines[J]. J Hypertens, 2020.
  • 《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》解读,中国医学前沿杂志(电子版)2020 年第 12 卷第 5 期
  • 中国心血管健康与疾病报告 2019
  • 强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识,中华骨科杂志 2012 年 9 月第 32 卷第 9 期
  • 强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南,中华内科杂志 2020 年7月第 59 卷第7期
  • 腰椎间盘突出症诊疗指南,中华骨科杂志,2020 年 4 月第 40 卷第 8 期
  • Ratish, S., Gao, Z.-X., Prasad, H.M., Pei, Z. and Bijendra, D. (2018) Percutaneous Endoscopic Lumbar Spine Surgery for Lumbar Disc Herniation and Lumbar Spine Stenosis: Emphasizing on Clinical Outcomes of Transforaminal Technique. Surgical Science, 9, 63-84.
  • 直腿抬高试验的临床诊断价值,中医学报,2020 年 12 月第 35 卷 NO.Z2

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