顶级专家谈肿瘤治疗乱象,患者如何避免“人财两空”?

培养、训练出一个能够把癌症看明白、能将错误减少到百分之几的医生太难了,这点全世界都一样。4月18日,北医三院肿瘤内科医生张煜在知乎发文,实名揭露肿瘤治疗黑幕,将矛头指向自己所在的肿瘤科医生群体。他还将来自上海某三甲医院的医生陆巍作为直接投诉对象,称其以赚取利益为首要目的,向患者推荐无用、无效的诊疗方案。

张煜还请求国家早日设立医疗红线,遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为。据悉,国家卫健委已经对此开展调查核实。

这一事件背后蕴含的关键问题是:肿瘤医生是不是一定要遵从权威的肿瘤治疗指南?如何消除医患之间不对等信息所带来的沟通障碍?部分医生违背职业道德的行为,是否能仅仅依靠监管来解决问题?最关键的是,作为患者或患者家属,该如何寻找靠谱的医院和医生,如何判断自己所接受的治疗是否规范,以及如何保证自己的权益?就这一系列问题,全现在专访了国内著名病理学专家、原武警总医院病理科主任纪小龙教授。在肿瘤治疗领域,病理诊断是“金标准”,病理医生是“医生的医生”。纪小龙是全世界第一个用原子显微镜做病理观察的医生,曾解剖了中国第一例死于艾滋病的患者遗体并发表了论文。

01乱象

全现在:张煜医生说,在绝大多数情况下,肿瘤的治疗不应该人财两空,而应该治疗效果比目前更好并且花费更少。在你看来,他说的现象是实情吗?

纪小龙:说肿瘤治疗太笼统,肿瘤分良性、恶性和介于两者之间的。他所指的应是恶性肿瘤治疗,也就是癌症治疗。只有癌症的治疗才会人财两空。哪一个癌症的治疗不是人财两空?恶性肿瘤患者最终都是死亡的;而多数癌症患者只要还生存着,总会想方设法去治。所以说,癌症治疗最后的结果一定是人财两空。

全现在:张煜在帖子里指出了医生方面的责任,他觉得很多情况下,这种人财两空的情况是由负责治疗肿瘤的医生所造成的。你觉得医生造成这种现象的责任占比有多少?

纪小龙:这绝不是医生单方面的问题,这里涉及的因素很多。首先,中国是人口大国,也是癌症大国。基数大,问题多,自然会出现这种过度治疗。第二,县级以下的基层医院,包括一些地级市以下的医院,在癌症治疗上是不规范的。为什么患者一查出得了癌症,就要往北京、上海、广州跑?最起码也要到省会城市,就是因为基层医院治疗不规范。第三,癌症诊断谈何容易。人体的恶性肿瘤在医学上能叫出名字来的,有几百种之多。像普通的感冒、胃病,也会诊断错误,只不过这些小毛病不会死人;但是癌症诊断错误的话,患者是要送命的。目前不管是中国,还是全世界,癌症诊断的错误率大概在50%。一开始诊断就错了,最后治疗必然就是错的,你说这个问题严重不严重?我在给病人会诊的时候,每天都会遇到这样的误诊案例。

全现在:主要是不是因为癌症这个病太复杂了,以致现有认知不太能够准确认识它?

纪小龙:不是,主要是培养、训练出一个能够把癌症看明白、能将错误减少到百分之几的医生太难了。这点全世界都一样。所以你不能怪单个医生,没有搞清楚就给患者乱治。这种现象很普遍。我今天早上刚刚会诊了一个病例,患者是24岁的女孩。她发现自己的眼睛有点斜,她的家长还挺明白,直接带她到上海检查。上海的医院查出她的胸部有一个肿瘤,眼睛斜就成了小问题,赶快开刀把肿瘤取出来。这家医院诊断为恶性肿瘤,需要进行后续治疗。孩子的家长比较理性,他把病历借出来,到北京来会诊。开始一看,貌似是恶性的,但根据我们的经验,最终判定是良性的。那只要手术去掉就没事了。试想,如果她的家长不来会诊,岂不是一个健康孩子就要去接受放疗、化疗?这样的例子比比皆是,每天都有。传统的癌症治疗有三大法宝,手术、放疗、化疗。这是一线治疗。有的恶性肿瘤一线治疗没有效,这时候所谓的二线就上来了,二线是什么呢?比如免疫治疗、基因治疗等生物治疗。问题是,这些二线治疗的效果都还在不断地改进和摸索、取得新数据的过程中。这就是中国的癌症治疗需要改进的地方,目前大量的生物治疗基本上都是在打擦边球。这个领域,许多药厂会邀请医生开学术研讨会,把有关的肿瘤医生都找来,介绍他们的新方法,然后每介绍一个患者接受新疗法,就给高额的提成。

02动机

全现在:这种提成会促使医生把这些新药或疗法,主动推荐给并不适用的患者吗?如果真是这样,医生的首要目的不是治愈患者了,更像一个推销员。

纪小龙:当然有了。患者又不懂,医生说现在这个方法怎么先进,患者就容易相信,你有什么办法?目前我能想到的方案,只有把收费压下来,生物治疗动辄几十万元花费。你把费用降下来,他就不会去走这条路了。

全现在:但有业内观点认为,如果研发新药得不到高额回报,不利于药厂去做创新。

纪小龙:任何事物能够往前走得下去,都是在利和弊的两端取平衡。

全现在:一个癌症患者或者他的家属在拿到医生的治疗方案以后,例如已经是三甲医院的权威医生的诊断,他此时是否应该相信这个诊断?

纪小龙:此时一定要不怕麻烦,再找另一家规范的医院,获得第二医疗意见,目的就是减少癌症的诊断错误。这种错误太常见,不是罕见。目前中国跟医疗制度比较完善的国家相比,在癌症治疗上有明显差距,其中之一是很多医院竟然不外借病人的资料。这是违背医疗规范的,即使卫健委明文规定病历可以借阅,这些医院也不遵守。医院对患者的这种不对等做法太常见了。如果第二医疗意见和第一家是一致的,患者就不用再跑了。如果两家不一致,就得再找另外一家去诊断。

全现在:患者和医生、医院之间这种悬殊的地位对比,患者太弱势了,再加上现在医患关系紧张,患者不相信医生、医生防着患者,怎么去保证患者的知情权?

纪小龙:患者和家属永远不会全部都搞明白,因为医学的专业门槛很高,背后还有一系列的基础理论和实践经验,不是10分钟20分钟能解释清楚的。癌症患者唯一能保证自身利益的,就是要到正规的医院去就医。在癌症的治疗上,如果诊断是规范的,而且第二家第三家都意见一致,你就可以大致放心。

03纠偏

全现在:医疗领域的过度诊断、过度治疗是个老问题,尤其是肿瘤治疗领域更值得关注,因为它涉及到患者的生死,治疗花费也巨大,癌症就像一根杠杆,把其它领域的过度医疗现象给放大了。在接近一半的误诊比例中,有没有医生明知道治疗不适合患者,但还是故意要推荐的?

纪小龙:每年全球的肿瘤医生都参加各种会议,来形成肿瘤治疗的共识,现在多数肿瘤都有标准的治疗方案,正规医院的正规医生就按照这个来治疗。中国由于人口多,癌症病人多,基层的共识执行得不好。在三甲医院,医生不太可能冒这个险。现在三甲医院都是电子化病历,每一步都留有证据,医生要是这么干了,一查就发现了。但要注意,这只是说在正规治疗、共识治疗上,对于二线的生物治疗,由于它不在共识范围内,就很难说了。

全现在:实际上张煜医生爆料的主要也是二线治疗,有些医生没有用一线治疗先做一下,看看效果,而是直接推荐二线治疗。

纪小龙:这种情况主要也出在基层医院,正规大医院这么做明显违章,医生在医院没法待。

全现在:有些医生可能真的没有把患者生命放在第一位,而是优先采取给医生本人带来利益的治疗方案,你如何看待这种行为?

纪小龙:我觉得这种情况可以算故意伤害了,因为他是在知道不应该这么做的情况下,为了利益去这么做。

全现在:从这些医生的角度想,他之所以不害怕惩罚,心里也是有权衡的,包括这么做值不值、一旦被发现可能会受到怎样的处罚。

纪小龙:关键是患者很难拿到证据。很多基层医院不规范,病历没有电子化,没有存档,他可以否认自己说过的话。

全现在:患者也会特别担心,一旦自己遇到类似的情况,他怎么去维权?或者说,如果患者对于最终治疗效果不满意,进而怀疑治疗方案是不是合理,他们应该如何去印证自己这种怀疑?

纪小龙:我刚才说了,只要是正规医院,有电子病历记录,把资料拿到,然后去请教内行人就可以了。20年前,中国的医院还没有普遍电子化,当时很多医患纠纷打官司到法院,法院也没法作出判决,因为缺少证据。现在大医院普遍信息化了,病人也有权复印病历。这些都让那些心术不正、另有所图的人不敢再涉险。在此提醒癌症患者,无论到哪一个医院就诊,一定选择正规的、有电子病历的,这样有据可查,医生也就不敢随心所欲。

全现在:但患者还会怀疑,会不会出现所谓的同行相护?就算到了医疗事故鉴定的程序,能相信医疗鉴定组的结论吗?

纪小龙:我经历过的这类情况太多了,中国这么多年发生医疗纠纷、做医疗事故鉴定的,总有同行互相包庇,互相掩盖,大事化小,小事化了,然后赔点钱了事的情况。这避免不了。但是对于癌症来说,如果你认为在治疗当中受骗,或者遭受了不规范的治疗,你把证据拿到手,然后去比对治疗共识、世界卫生组织的规范,有人包庇医疗事故的鉴定,你就到法院诉讼,法官不是医生同行了,这时还是要靠证据说话。

全现在:张煜也给目前的肿瘤治疗乱象提出了一种解决方式,他请求国家尽早设立医疗红线,遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为。在你看来,这是一个打击肿瘤治疗乱象的良方吗?

纪小龙:一线治疗是有规范的,我觉得他说的红线是指生物治疗的红线,需要下大气力解决,目前唯一会在癌症治疗上出大问题的就是这一块。这就需要监管到位。主管部门要对哪一家开展哪一种生物治疗,收费是多少,有效率有多少,拿出一个监管的条文,明白明白。麻烦在于,目前生物治疗领域的共识还不够到位。最后还是要提醒患者,遇到癌症不要束手无策,首先找一家正规医院,拿到第一诊断,然后再找第二家拿到第二意见;如果不相同,就找第三家。总之先把诊断搞清楚,然后按照正规的方案治疗,正规医院都有规范的共识。千万不要听信那些非正规医院、游医们的忽悠。

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