限制用医保,“医闹”就会怕了吗?

健哥:

你看到医闹将被限制使用医保的新闻了吗?你觉得会有用吗?

我也不喜欢医闹,但感觉这是两件事,挂钩起来怪怪的,不知道你怎么看?

好奇宝宝小惑

小惑你好,

你说的新闻我看到了一个。3月1日《上海市医疗卫生人员权益保障办法》开始施行,当中列明了一些禁止行为,例如故意伤害医疗卫生人员、抢夺病历、在医疗卫生机构设灵堂等等,也就是常说的“医闹”。

而一旦发生这些行为,就会可能受到一系列的惩戒措施,“在一定时期内被限制使用医保”是其中之一。

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△《办法》引入信用惩戒制度,故意伤害医疗卫生人员等禁止行为的,设定一般、严重两个失信惩戒档次,由相应部门实施相应的联合惩戒措施。若情节严重,将被在一定期限内限制其使用医保就医。

你的问题包含了两个方面:有没有用?合不合理?

我们一个一个来说。
01
有没有用?
健哥首先请教了几位医生。

一位北京心内科的医生认为会有帮助,但效果不大。他打了一个比喻,医院好比餐厅,医生的角色好比服务员,顾客就餐不满意在餐厅闹,你告诉他以后来就不能享受5折优惠,没啥威慑力。

实际上,已经有更强硬的惩戒,最严重的是死刑,例如2019年12月24日在北京市民航总医院杀死杨文医生的孙文斌,已经于2020年4月3日被执行死刑。

2020年2月14号,北京高院对孙文斌案二审进行了公开审理,并当庭做出宣判,依法裁定孙文斌犯故意杀人罪维持死刑原判,并通过了最高院核准,孙文斌随后被执行了死刑。图片来自网络

而有些行为虽然没有这么严重,也会受到相应的刑罚。

2018年2月,一位患者在江苏某医院抢救无效去世,几名家属携带煤气罐、汽油等危险品至医院,并且辱骂、冲撞、投掷汽油瓶、向自己身上浇汽油欲自焚等方式,阻碍公安人员正常执行公务

后来其中两位家属被判3年。《刑法》第二百九十条聚众扰乱社会秩序罪,就有针对这一行为的规定。

这位医生认为到目前为止,还没有治理“医闹”特别有效的措施,他觉得限制医保有点“曲线救国”的味道,相比较而言,更希望有对医护直接的保护措施,比如加强医院安检、禁止带刀具进入病区等等。

另一位杭州肿瘤科的医生则认为对冲动之下的医闹,起不了什么作用,但对想要靠此赚钱的职业医闹,是有帮助的。“因为他自己也有可能生病,如果敢赚这个钱,就让你在看病时花更多”。

这一看法和健哥一位长期关注医患关系的朋友——中国人民大学的房莉杰老师很相近。

房老师把医闹分为两种类型:理性行为和非理性行为。所谓理性行为就是说病人觉得在治疗上面吃了亏,所以要医院赔钱,甚至叫很多人到医院闹事,诉求就是拿钱。非理性的最典型就是伤医,一下子情绪上来就出现非理性行为。

限制医保,对理性行为会有点用,但非理性的医闹,连死刑、坐牢都不怕了,那么其他的就没什么用。
02
合不合理?
对于医保和医闹挂钩合不合理,无论是在医生还是律师中,都有差异非常大的看法。

刚才提到的两位医生都支持。一位说:“所有制裁医闹的举措我都支持”。

另一位则说:“这里不存在把医保和医闹混为一谈的说法,就像犯罪的人,限制他的自由;失信的人,限制坐高铁和飞机;不让用医保,他还是可以去看病,只是花费上多一些”。

不过,健哥请教一位处理医疗纠纷较多的医务科主任,他却不太支持。给出了三个理由:

第一,很难界定,有些人只是短时间的情绪发泄,并不是说真的恶意要对医生实施暴力行为。那么怎么来判断,哪些是可以原谅的,哪些是必须惩罚的?

第二,真正的恶性伤医事件,已经触犯到《刑法》了,这是另一套惩罚体系,医保限制的意义就不大了。

第三,医保对于一个人看病来说,是一个必需品,你把它限制了,等于限制了就医。我接触最多的医闹者,都是肿瘤患者或者是长期做透析的,如果没有医保,他们的医疗负担是很重的,等于就是不让他看病了。

总结起来就是,“如果医闹行为不那么严重,就没必要上那么重的手段。如果医闹行为很严重,自然有刑法这样更重的惩罚措施”。

△图片来自视觉中国

律师群体的看法也是两极分化。健哥的一位律师朋友认为这一个《保障办法》和上位法是冲突的,不应该得到支持。

在《中华人民共和国社会保险法》中有一条:医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

而另一位律师则引用了《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》,当中有一条:省人民政府可以根据本条例制定实施细则。他认为这一个《保障办法》就可以理解为这样的实施细则。

小惑你看,同样的职业,面对同一件事可以做出完全相反的看法,那么医生和患者这两种群体之间,是不是更容易发生认知的差异?我想这应该也是医患冲突的根源之一。
03
患者不是强势群体

说到认知的差异,杭州那位肿瘤科医生给健哥讲了一个故事。

不久之前,他们医院被患者起诉。起因是一件小事,医生在病历本上给病人写了一个:建议3个月后随访。

病人说,应该写“随诊”,因为“随访”的主体是医生,是要医生到病人家里的。其实医生平时都是写“随访”的,意思就是病人定期到医院。但这一次碰上了较真的病人,于是医院输了官司赔了钱。

这个稍微有点极端的例子,说明了医患双方在同一个话语体系里对话,是多么的重要。

房莉杰老师提出了另一个角度,她认为《保障办法》暗含的一个意思是卫生人员、医疗卫生人员是弱势群体,要受到保护。

某种层面上,也就是把患者尤其是医闹放在一个强势的位置上,但患者在很大程度上其实也是弱势的。

比如文件中的禁止行为中有一条:“符合出院或者转诊标准无正当理由滞留医疗卫生机构”,这个时候很有可能患者就处于更弱势的位置。

健哥以前的文章《爷爷89岁,临终前住院两周医生就催着出院,这是什么潜规则?》中写过,有时候医患双方对出院标准和治疗目标的理解不同,也有的时候受绩效管理等因素影响,患者会在未治愈之时就被要求出院。

房老师认为,医生和患者的专业性是高度不对等的,这方面患者处于劣势,因此会利用强势行为表达对弱势地位的不满。所以根本上讲,医患关系的调整方向是“平衡”,而不是偏向任何一方。

她认为需要医患两边共同去采取一些措施,来缓解医患关系。从患者的角度,最主要是形成比较正确的、对于医疗的预期。这种预期,在健哥看来,就是常听到的“偶尔治愈,常常帮助,总是安慰”。

而在医生这一端,需要针对性的培训,让医生了解该怎么去跟患者讲话,才会提高沟通效率。

△图片来自视觉中国

刚才那位肿瘤科医生也提到了这个问题,他认为从减少医闹的角度来说,医生也可以做一些改变,尤其是在一些高风险操作上,“比如像我们肿瘤科确定治疗方案,一定要和家属反复谈,有些老人只来了一个子女,那不行,要让所有子女都叫过来,确保所有人都没有疑义,这样会少很多纠纷”。

房老师认为医患双方的组织化是解决问题的有效路径,国外有很多患者团体,可以帮助患者认识疾病、获得正确的健康知识和就医信息,甚至保护患者利益。另外可以引入专业的医务社会工作者,帮助医患之间进行沟通。
04
陶勇医生的思考:医患各有各的苦
朝阳医院眼科医生陶勇是医患矛盾的受害者,在受伤治疗和休养这一段时间,他对医患关系有了一些思考,在新书《目光》中专门谈了这个问题。

我概述一下。陶医生认为,医患双方各有各的辛苦,站在任何一方指责或要求另一方都显得不近人情。从患者的角度来说,看病难、看病贵几乎是最大的问题。

从医生的角度来说,病人多、流程烦碎、病人不理解是最大的问题。这两者综合来看,就是医疗资源紧张,求大于供的问题。

细究下去呢,又会发现医疗资源其实不少,但优质医疗资源太少,患者往往一窝蜂往大医院扎,而有近一半的医疗资源被浪费。
解决这个问题的方法,还是目前主推的分级诊疗。但执行起来有困难,站在患者角度,常常无法分辨什么是小病,什么是大病,很多疾病初期往往无法断定它的严重性,若一开始以为是小病,结果拖成大病,那么最后会导致人财两失。

陶医生提出了一些建议,例如建立家庭医生制度、加强医联体、治疗方法标准化等等,针对每一项他都有具体的解释,我就不在这里多说了,只是单独介绍其中一点。

陶医生想到了砍伤他的患者,在疾病和生活的折磨下产生了报复社会的扭曲心理,如果有人能提早给予他一些心理疏导,也许就不会造成恶果。

所以,他的建议是可以将行业协会、社会福利组织、民间公益组织引入医疗体系,对一些需要救助的个体提早进行跟踪救助。

这一方面,他有一些尝试。2020年11月2日,陶勇发起成立了34名志愿者构成的服务队,在朝阳医院为患者提供导诊、挂号、取药、送检、维持秩序等服务。

△志愿者团队。图片来自人民网微博

陶勇接受采访时解释:作为一名临床医生,我深深感到医生和患者两头都有各自的诉求。

比如很多患者会说医院像迷宫一样,挂号、门诊、检查、取药等等各个环节都在不同的地方,尤其对视力不好的患者,每次挂号都是一个难题。而另一方面医生也有苦衷,大量的医疗工作已经不堪重负,医生去给患者指路也不现实,这时候志愿者就可以弥补空缺,还可以从其他方面提高就诊体验。
05
日拱一卒,功不唐捐
小惑,其实用逻辑分析医患关系这件事,很简单,就两句话:要解决优质医疗资源不足和分配不平衡,用发展解决当下的问题;要解决医患沟通的问题,常怀同理心,换位思考。

可是,知易行难,就像前文那位医生所说,到目前为止那么多措施,还没有真正看到发挥实质作用的。

不过,日拱一卒,功不唐捐。健哥和同事们写的这些文章,也希望能做一点微小的贡献。

祝安好。

本文作者

王吉陆 刘可 毛晓琼

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