村医之困:填不完的表格和没发够的补助

新闻 Jacob 1个月前 (09-19) 52次浏览 0个评论

辞职事件爆发以前,不满已经在依兰村医与主管部门之间滋长多年。

2019 年 7 月黑龙江依兰县村医公开集体辞后,当地不同层级领导组成小队,连夜去参与签名的村医家访。

到村医马芸家时,已是深夜。

对话气氛原本和缓,直到一位工作人员对马芸说:「你看你们,公共卫生咋不干了?公共卫生你们不都是捡的钱吗?三五天就干完了。」

话音刚落,马芸「蹭」地从炕上跳起,下地打开了家里的一个文件柜屯里所有人口公共卫生项目材料,都在里面。

「他一说捡钱,我就火了。我问他,领导是不是都认为我们(村医)是捡的钱?柜里这些材料,你要是十天能干完,那钱全给你。这里还不算报销合作医疗要弄的材料,也没把临时开会算进去。怎么能三五天就干完?」

村医之困:填不完的表格和没发够的补助

一位依兰村医的公卫项目文件夹

国家基本公共卫生服务项目(以下简称「公卫项目」)是 2009
年新医改核心举措之一,以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群,目的是向全体居民免费提供最基本的公共卫生服务。服务经费由国家和地方的政府财政共同承担。

城镇一级由社区卫生服务中心执行,乡村一级由乡镇卫生院和村卫生室共同执行。乡镇卫生院负责任务和资金的分配。到 2017
年,公卫项目数量从 2009 年的 9 个增加到了 14 个。

其实,真正让马芸怒火中烧的,不仅是公卫项目任务量庞大,更是因为自己应得的钱,从未足额发放过。

按照政策设计,新医改后,村医收入从药品加成和诊疗服务收费,转变为政府补助。主要包括三种:公卫项目补助、一般诊疗费补助和基本药物制度补助(以下简称「基药补助」)。其中,公卫补助金额最高。

现实中,公卫项目却成为引发村医群体对自身境遇愈发不满的矛盾源头。

公卫项目数量众多且几乎涉及每位居民,因此,实际操作的工作量巨大。而在基层实践中,公卫项目具体的分工和收入分配都不够明确。在依兰当地,村医的补助收入不仅明细不明,在一些乡镇还存在补助下发之后,要求村医返还的情况。

当地一些村医认为,自己已经沦为被克扣和压榨的对象。

在 2019
年公开的辞职信上,依兰村医们写道:「自从公共卫生补助开通以来,工作任务重、压力大、补助低,每年的补助明细不公开、不明确。」

同一时期爆出集体辞职的河南通许县朱砂镇村医们,在辞职信表述地更加激进:「我们工作压力越来越大,上级拨款越来越多,到村医手里的钱越来越少,工资发放不到位,上级层层克扣,现在我们村医已经生活不能自理。」

在任务量和补助分配的拉锯中,公卫项目执行中的不规范甚至造假,暗自生长。

项目与表格

当马芸分门别类把所有公卫项目的材料放到炕上时,薄薄厚厚、大大小小的纸本几乎要占去一半。

村医之困:填不完的表格和没发够的补助

马芸要填写的部分公卫项目材料

国家基本公共卫生服务项目,村医参与项目共 13
个,包括居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理高血压和 2
糖尿病慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。

在基层实践中,检验项目是否执行的重要依据,是各类不同的表格。根据村屯人口规模的不同,村医需要填写的公卫项目表格,少则百张,多则千张。而且多个公卫项目的数据,还需要上传到相应的管理系统中。

「除非天天啥也不干,要不干不完。」马芸说。除每项公卫有特定的表格以外,其中一些项目还需要完成登记本、汇总表等内容的填写。她所在村子的户籍人数是
400 多人,常住人口 200 多。与其他村屯相比,算比较小的。她要填写的表格,每年也要上百张。

依兰不同乡镇的村医表示,公卫项目中,针对高血压糖尿病患者的慢病项目填表量最大。按照政策要求,村医每年至少需要对高血压和糖尿病患者进行
4 次随访。

其中又以高血压项目表格最多。而在依兰的大多数乡镇中,高血压患者数量在两个慢病项目中比重更高。

当村医在首次筛查时发现村民血压超过正常值后,需要对其进行 3
次不同日的连续血压测量。倘若三次都高于正常值,他们需要开具向上级医疗机构的转诊单,引导村民外出确诊和治疗。

高血压这一个慢病项目,村医需要填写的表格,除随访登记单外,还有首诊登记本、规范管理登记本、月度汇总表、年度汇总表和重点人口签约明细表。而其中很多信息重复填写。「今天乡里让统计,明天村里让统计。」马芸说。

填表量第二的,是居民健康档案。居民健康档案需要每人一份,档案中需要填写的项目众多且十分详细。档案主要包括个人信息表和健康体检表两个部分。

村医之困:填不完的表格和没发够的补助

居民健康档案管理流程图

个人信息部分,除姓名、年龄、性别、证件号码、个人电话等基本信息外,还包括医疗费用支付方式、药物过敏史、既往病史、家族病史、残疾情况,其细致程度甚至可以达到居民家中的生活细节。在生活环境这一栏中,具体五项内容分别是厨房排风设施类型、燃料类型、饮水类型、厕所类型和禽畜栏位置。

另一份健康体检表则共有 10多个大项、近 80
个小项。在一般状况一栏中,还特别单列了老年人健康状态自我评估、生活自理能力自我评估、认知功能和情感状态(抑郁评分检查)。除常规体检项目外,还涵盖诸如体育锻炼、饮食习惯、吸烟饮酒情况等生活方式调查、住院治疗史和主要用药史。

村医完成表格填写后,还要撰写公卫项目的年度总结和规划。

「每年几乎每个项目都要写总结。就这个总结,就得写几个晚上,年末写完总结,紧接着就要写下年初的规划,得弄一沓白纸。不会写就上网上找模版。这些都是检查用的,必须有。」马芸说。

「公卫工作没有成天做的,都是按项目集中做。」

马芸的情况并非个案。

农村居民有明确的农忙时期,加上很多人外出打工,所以为了节省时间、提高效率,很多依兰村医填表的时间集中在两个节点:村民来卫生室看病买药时、年底新农合报销时。

马芸说:「比如老太太今天来了,我就给她量血压。她走了之后,这主要的数据记到纸上。等闲时,再把这些数据填到随访等公卫表格里。」而关于抽烟喝酒等的生活习惯,「住一个屯子的都知道」。身高、体重则一般都是简单估计,「有功夫就拿体重秤量一下」。

村民会集中来卫生室的时间是每年年底。农忙结束后,也是新农合报销接近尾声的时候。村医借助村民集中上门的机会,进行信息统计和表格填写。「要是零零碎碎做的话,这一年啥也不用干了。」村医王铁志说。

「报完合作医疗,上边又要检查公卫了,又得整理表,再加上还有看病打针的,那时候觉得就是冲刺。」除了妻子,王铁志一般还要在找人来帮忙才行。

而这种情况依兰村医中很常见。为了完成表格填写,不少村医需要找家人、朋友充当额外人手。

分工与造假

按照政策建议,公卫任务量的 40% 可以分配给村医完成。这意味着乡镇卫生院最少应该承担 60%
。但国家层面只给出了数字,并未对具体分工作出明确。决定权交给了各地乡镇卫生院。

依兰村医到 2019
年也开始由乡镇卫生院直接领导。而在此前,当地的公卫项目,由各乡镇的防疫保健站负责,其办公地点就在各乡镇卫生院内,但设置与卫生院平行。2019
年辞职事件后,防保站被整体划入卫生院管理。

在依兰县一家乡镇卫生院的办公室内,张贴着很多跟公卫项目的指导要求。其中一条写到:「防保站工作人员需要保证每月有三分之一的时间深入基层」。

村医之困:填不完的表格和没发够的补助

贴在乡镇卫生院墙上的国家基本公共卫生服务项目展板

依兰各乡防保站内设有站长、副站长和职员不到 10
人。不同职员负责不同的公卫项目。一位原防保站的职员表示,他们的工作主要是「统计」和「考核」,在村医忙不过来的时候「也会帮忙」。

但实际上,几乎所有任务量都落在了村医头上。依兰不同乡镇的村医都表示,一般只有在每年的 65
岁老年人体检,防保站人员才会亲自下到村屯中参与公卫项目。

但即使是这一项,也需要村医通知和召集老人去完成体检,并且由村医将大部分的体检数据填入表格。

关于公卫项目分工,村医赵川说:「他们(防保站工作人员)知道谁是张三李四啊。都是村医去做。」

当地不少村医都持和马芸相同的观点:「防保站就是做最后汇总,而且还是专人专汇总。村医是全管,基础信息全从村医出,村医得按家去走,遇到村民不认可的,还得再去跑。他们只是坐办公室汇表。」

面对纷杂的表格,村医填写的公卫项目数据有真有假。

高血压慢病项目为例。数据可能虽然是村民本人的,但填写日期并不真实。「村民有高血压的话,他随时可能都会来找我们量,不止 4
次。所以时间上是我们给他调整的。大家伙从最后往前倒,3 月、7 月、9 月、12 月就是分成四个季度。」王铁志介绍。

村医之困:填不完的表格和没发够的补助

表格中的一页

此外,王铁志不会把异常的血压值填入随访表格。

「如果不填到正常值的范围之内,这个表就得多填好几份。不是给自己找麻烦吗?而且填得多就更多不合格。」

有时要填「好」数据的指令,直接来自防保站。

马芸就曾接到过这样指示。在孕产妇健康管理项目中,村医随访时要对产妇根据评估表进行打分,以判断产妇是否要被列入高危孕妇登记本进行登记上报和管理。

「她手脚肿胀、面部肿胀都有,我就给她在表上记了。但站长告诉我,这么填麻烦,还得管理,你就都计零吧。」

为了实现「规范管理」,村医还被要求进行数据控制。

「高血压有个规范管理登记本,达到百分之八十五就算规范,达到百分之百还不行,就说你这是假的。你得有十来个是没管理到位的,才叫规范管理了。」马芸说。

另一个乡的村医赵川得到的指示则是少报。

他负责的村子,上报的高血压村民人数在过去两三年的时间里,一直维持在 100
人。因为「站长不让你报那么多,说超额了」,他说:「原先报是让多报。现在是真的多,没有几个是假的,至少两三百人了。但都是真的也报不上去。」

为了让表格达到规范,防保站还指导村医「换表」。村医许达广说:「这些年总是改表。说上边下来新指示,去年填的不合格了,就一下子今年和去年以前的全换。改的就是数据,数字可以动。」

改表有时是因为新增或漏填了某项内容,有时可能只是表格题目发生细微变更。但只要有一个处改变,当年、甚至往年所有的表格便全部作废,需要村医重新填写。

「健康档案,我们改了最少三次。就是说新规定必须使新的表。动的地方其实就是表头不一样,就头一页。」王铁志说。「慢病随访表,我们也改了至少三回。从
14 年到 19 年,就一年一张表,全重新改。」

表格在领导指示下可以说改就改,在一些村医手上也能说填就填。有人直接「闭门造车」。

在依兰的一些村屯,有的村医会找人帮忙,在自己的家里直接填表,没有入户也没有询问。「我们关系比较好,住得也近,所以以前找过我,就几个人一起帮忙把全村子的表都填了。」所在村子户籍人口超过
1000 人的一位的村民说,他家就在村卫生室附近。

考核与补助

村医之所以高度重视表格填写,因为这是防保站考核的重点。而考核结果直接决定村医的公卫补助收入

防保站对村医公卫工作的考核实行打分制。马芸说:「每次下来的人,每个人各自检查几项。主要看表格填的全还是不全,不太会了解实际工作做的啥样。」「不合格就扣分,扣分就会扣钱」。

依兰不同乡镇村医均表示,公卫考核很少有合格的时候。在每次防保站的考核检查中,自己都会被扣分。但每次都不知道合格和不合格的具体原因。

考核结束,防保站工作人员有时会根据扣分项目给村医下发督导单。但督导单上的内容没有太多的实用性。

有的督导单上写着:「健康档案和慢病随访发现问题:随访记录填写完成后,未放入档案,应把目录表放在档案中。」还有的督导单子上写着:「应加强工作力度」。

几乎没有村医知道公卫项目的具体考核标准和考核分数,也不知道自己每年收到的补助款是如何根据考核计算得出的。

不同乡镇村医的相似经历是,在每次领款签字的表单上,其实有公卫项目的考核明细和相应钱数,但大多数时候都会被遮住,只露村医需要签字的地方。

即使有时会露出具体的明细表,签字时,村医会被大声催促「快签」,不允许拍照。

「那小字密密麻麻的,所有公卫项目的,但你看不清楚。签字的时候站长会催,上下都挡着。2013
年还签过一回空白纸,上面啥内容都没有,就让我们在后面签字。」马芸说。

在依兰县,村医每年的补助共分两次发放,没人确定补助款中,公卫补助、基药补助和一般诊疗费补助各自是多少钱。有时,大家靠从领导的只言片语中获得信息。

马芸只能确定两个事,一是一般诊疗费补助。通过自己的观察,她发现:「如果这一年,交的新农合处方个数多了,那就给你按参合人数给。如果处方个数少,就给处方个数计算。没超过
1250 元过。」

另一个是基药补助的大致情况。2015 年,马芸所在的乡防保站曾紧急通知村医领取 2011
年至当年的基药补助。她发现,防保站发给自己的基药补助,金额是按照每年 2800
多元计算的。那也是自己第一次知道基药补助的标准是每人每年 7 元,因为她的村子有 400 多口人。

但紧急发放后,马芸收到的基药补助,以连年减半的速度迅速回落,2016 年是 1300 多元,2017 年是 600
多。「那天去领基药补贴,站长都是拼命催着快填。如果不是国家要来检查,他们不能这么着急给我们拿钱。」马芸说。

马芸所在的乡镇,以前村医领到的公卫补助款,还要按项目给防保站内相应的职员返钱。「其实活都是我们干的,就说他们帮忙了。」有的项目要
100 ,有的项目要 200 。

原本按照政策设计,应该成为村医收入主要来源的三大补助,在现实中,并没有成为村医收入的「主心骨」。

国家基本公共卫生服务经费补助从 2009 年的人均15 元,以每年 5 元的幅度增加到2020年的 74 元。

同时,根据黑龙江省政策,当地的基药补助为每人每年不低于 7 元,以服务区域内农村户籍人口计算;一般诊疗费补助为每人 10
元,以服务区域内参合农村户籍人数计算。

依兰县农村人口约 26.67 万人,以 2018 年国家公卫补助每人 55 元计算,依兰县用于农村居民的 2018
年国家基本公共卫生服务补助总额约 1467 万元。再以村医承担 40% 任务量相应可获得 40%
比例的补助款计算,依兰县全体村医可以获得总计约 587 万元的公卫补助。

到 2013 年,依兰县农民新农合参保率已达到 99.02% 。按照依兰县农村人口 26.67 万、100%
参保计算,依兰全体村医可获得的基药补助和门诊补助总计应约为 453 万元。

综上可粗略算出,依兰县全体村医在 2018 年获得各级财政补助应该约为 1040 万元。据不同村医介绍,依兰 9 个乡镇的村医总人数有
380 多人。以 380 计算,如果依兰村医可以全额拿到三项补助,则每位村医平均在 2018 年的补助收入应该约为 2.7
万元。

而依兰村医实际收入与期许有很大差距。

马芸在 2018 年一共收到防保站发款 14000 元,这是已经过去她过去 10 年来收到最多的一次。王铁志在 2018
年收到的钱则不到 12000 元。村医李进安则收到了 15600 元。而且王铁志负责村子的户籍人口有 1000
多人,理应最多,实际却最少。

2019 年 7 月辞职事件爆发后不久,依兰村医收到了 2019 年的第一笔补助。马芸收到了3500 元,王铁志收到了 5900
元。赵川则收到了 8800 元。大家依然不知自己这笔钱中,各项补助的具体构成。

很少有人问出这个问题。「大家都不敢。问多了就骂。还有我们有时候也感觉,就为那么点钱,老去领导跟前蹦跶蹦跶的,不值当。」一位村医说。

从今年开始,依兰村医正式由卫生院院长直接领导,但大家依然不确定,公卫项目的明细是否会清楚明白地发给到自己手上。

上世纪 90
年代初就开始做村医的马芸感慨道:「(新医改以前)公卫的活我们是白干,不过也就是开会、打预防针、报孩子个数,就完事儿了。也没人难为我们,也不要钱。我们自己回来打针卖药,自己挣自己的。也看不出咋地啊。」

「原先能吃饱,现在吃不饱。」村医赵川说。

2009 年以前,村里人口过千的村医一年能有六七万元的收入,小的也有两三万元。2009
年新医改后,收入减到一半以下。「合作医疗不挣啥钱,公卫补助也给不了多少,然后别的也不挣钱。」

马芸直言:「一年(公卫)就给那俩钱,人们可能把身子和精力全付出么?咱们得生活。」

维持生计,或许是理解大多数依兰村医新农合报销「换药」,抑或公卫项目「造表」的现实语境。

(文中村医均为化名)

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